Formulir Keluhan Pasien

Formulir Keluhan Pasien

Nama*

Alamat Email*

Nomor Telepon*

Nomor MR Pasien

Jenis Keluhan*

Pendaftaran & Administrasi

Sikap Petugas Medis (Dokter, perawat, bidan, apoteker, dan lainnya)

Sikap Petugas Non-Medis (Satpam, kasir, petugas administrasi, petugas kebersihan, dan lainnya)

Layanan Rumah Sakit (Rawat jalan, rawat inap, medical check up, gawat darurat, dan lainnya)

Fasilitas (Toilet, ruang tunggu, ambulans, taman, dan lainnya)

Detail Keluhan

Seberapa mengganggu keluhan ini bagi Anda?*

😐 Cukup Mengganggu

🙁 Mengganggu

😣 Sangat Mengganggu